부주의로 못받는 건보진료비 상상초월(데일리덴탈 강은정기자)
- Write
- 플라이덴
- Hit
- 277
- Date
- 2015. 02. 13
- 추천
- 0
개원가의 부주의와 무관심으로 인해 매년 허공에 버려지는 치과보험진료비가 상당액에 달할 것으로 추산되고 있다.
이는 힘들여 진료를 해 놓고도 심평원 보험청구 접수 및 접수확인, 이후 심사청구결정통보에 대한 세부 확인, 지급 불능항목에 대한 이의제기 등의 일련의 절차에 개원가가 적극적으로 대처하지 않고 있기 때문이다.
특히 지난 2012년 이후 노인틀니와 임플란트가 단계적으로 보험항목으로 편입되면서 사전등록 누락 등으로 인해 받지 못하는 치과진료비가 50만원 이상인 비교적 큰 금액임에도 개원가에서는 여전히 ‘나 몰라라’하고 있는 것으로 나타났다.
실제 최근 심평원 창원지원에서는 1억5000여만 원에 달하는 노인틀니 보험청구 누락 진료비를 보완, 청구하도록 안내해 진료비를 찾아 준 사례가 있어 치과계에 시사하는 바가 크다<관련기사 박스>.
이번 사례는 창원지원에 해당된 치과병의원의 1년간 노인틀니 보험청구에만 국한된 것인 만큼 전국적으로 그 범위를 확대할 경우 건수와 금액이 상당할 것으로 예측할 수 있는 대목이다.
심평원 관계자에 따르면 “과거에 비해 치과 건강보험 청구에 대한 중요성이 많이 인식되고는 있지만 아직도 청구오류가 많다. 특히 보험청구 접수 후 보험청구 필수 기재 누락 및 오류가 발생해 반송처리가 됐음에도 이를 확인하지 않거나 심사청구결정통보문의 세부 항목을 유심히 살펴 지급불능처리 된 건 등에 대해서는 적극적으로 이의제기를 해야 함에도 이를 확인 하지 않고 지나치는 경우가 많다”고 밝혔다.
특히 과거에는 금액이 소액인 경우가 많았지만 노인틀니와 임플란트가 급여화되면서 사전등록 누락이나 오류로 심사불능 처리돼 지급받지 못하는 금액이 50만 원 이상으로 비교적 커졌음에도 불구, 개원가에서 이를 적극적으로 찾아가지 않고 있다는 것이다.
국민건강보험법에 의거 심사청구결정통보문을 받은 후 3년내 이의제기를 하지 않거나 급여비용 청구 필수 기재 누락 및 오류로 반송이 발생한 경우 3년동안 반송사유를 보완해 재 청구하지 않으면 보험금을 받을 권리가 소멸된다.
이와 관련 치과계 보험관련 담당자는 “결국 힘들여 진료를 해 놓고도 청구를 잘 못하거나, 자신이 청구한 금액이 제대로 들어 왔는지를 확인하지 않는다든가, 심지어 심평원에서 보완청구를 하라는 안내까지 받고서도 무심코 지나쳐 당연히 찾아가야할 진료비를 받지 못하고 있는 상황이 벌어지고 있는 것”이라며 “이 부분은 개원가가 반성해야 할 부분”이라고 꼬집었다.
실제 과거 치과의원의 치과건강보험 업무 담당자들을 대상으로 설문조사한 바에 따르면 보험청구 후 지급불능을 경험하고도 보완청구를 하지 않는 경우가 34.7%나 되는 것으로 집계된 바 있다. 그 이유로는 방법을 몰라서, 업무처리가 복잡해서, 금액이 소액이라서 포기했다는 답이 많았다.
# 공단 사전등록시 각별 주의를
한편 심평원에 따르면 노인틀니와 임플란트 보험치료의 경우 치료 전 수진자를 건강보험공단에 사전 등록하는 과정에서 오류가 많이 발생하는 것으로 나타나 각별한 주의가 요구된다<참조 : 노인틀니, 임플란트 수진자 건보공단 사전 등록 시 오류 유형>.
심평원 창원지원 윤정희 차장은 “일선 치과병의원에서 노인틀니와 임플란트 보험치료 수진자를 치료하기 전 건강보험공단에 사전등록을 해야 하는데 이 과정에서 사전등록 누락 등으로 오류가 발생해 심사불능건이 발생하는 사례가 상당히 많다.
최근 창원지원에서는 이같이 심사불능이 발생한 진료비를 보완, 청구하도록 했다. 건강보험공단 사전 등록 시 각별히 유의할 필요가 있다”고 조언했다.
