위법 청구행위 가운데서도 거짓청구행위로 적발되면 대다수가 부당이득금 환수는 물론, 업무정지 등 처벌수위가 매우 높아 향후 치과경영에도 큰 타격을 입기 때문이다.

올해 6월말 보건복지부와 건보공단, 심평원, 관할 시도 및 보건소 등의 홈페이지에 거짓청구로 공개된 요양기관 명단에 치과도 2곳이 포함됐다.

해당 A치과는 내원일수 증일 청구를 비롯해 미실시 행위료 청구, 비급여 대상 진료 후 급여비용 청구 등으로 적발돼 부당이득금 환수와 더불어 업무정지 173일 및 명단공표(6개월·2014.6.28~12.27) 처분을 받았다.

# 업무정지 후 폐업도
A치과는 지난 2011년 3일간 내원해 만성 복합치주염 및 상아질의 우식 등의 상병에 대해 진료한 것으로 청구했으나 실제로는 하루만 내원해 치주염에 따른 치석제거처치만 실시한 것으로 드러났다.

또 진료기록부를 거짓 작성하고 실시하지 않은 처치료 등을 급여비용으로 청구했으며, 비급여대상에 해당되는 광중합형 복합레진 충전을 한 후 그 비용을 비급여로 환자에게 징수했는데도 이중으로 아말감충전처치를 실시한 것으로 급여비용을 거짓 청구하기도 했다.

또 다른 B치과도 내원 일수 거짓청구로 부당이득금 환수 및 업무정지 53일과 명단공표 처분을 받았다.
지난해에도 C치과가 내원일수 증일과 처치료 거짓청구, 비급여 대상 진료 후 급여비용 이중청구 등의 부당행위를 해 업무정지 192일의 처분을 받았다.

2012년에는 치과 4곳이 거짓청구행위로 적발돼 D치과는 업무정지 98일, E치과는 업무정지 97일, F치과는 업무정지 68일을 각각 처분 받았으며, G치과는 당시 업무정지 처분 후 곧바로 폐업했다.

이밖에 2011년에도 치과 2곳이 거짓청구 혐의로 업무정지 등의 처분을 받았고, 복지부가 거짓청구로 적발된 요양기관 명단을 처음 홈페이지에 공표한 2010년에도 치과 2곳이 적발된 바 있으며, 이 중 치과 한 곳은 업무정지 365일 처분을 받아 폐업했다.

이처럼 요양기관이 거짓청구행위로 적발되면 대부분 적게는 업무정지 30일에서 많게는 업무정지 365일까지 처분받고 있어 사실상 폐업 수순을 밟을 수밖에 없는 상황이 된다는 것이다.

# 거짓청구 유형 주의를
거짓청구행위로 적발되는 기관의 행위를 보면 ▲실제 내원해 진료받지 않은 일자에 진료한 것으로 상병 및 진찰·투약·처치·검사 등을 진료기록부 등에 거짓 작성해 청구하거나 증일 청구하는 경우 ▲실제 진료하지 않은 행위 등을 거짓 청구하는 경우 ▲비급여 대상을 진료하고 비급여 비용을 징수한 후 급여비용을 이중 청구하는 경우 등이 주로 해당됐다. 

현행 거짓·부당 청구 요양기관에 대한 행정처분으로는 부당이득금 전액 환수는 물론, 월평균 부당청구금액과 부당비율에 따라 1년 이내의 업무정지, 과징금 등이 주어진다.

이 가운데 거짓청구 행위에 대해서는 추가제재로 10개월 이내의 면허자격정지, 거짓청구금액이 750만원 이상 또는 거짓청구비율이 10% 이상일 경우 형법상 사기죄로 형사고발 조치되며, 또 거짓청구금액이 1500만원 이상 또는 거짓청구비율이 20% 이상일 경우 복지부 등의 홈페이지에 명단을 공표토록 하고 있다.

김영진 심평원 상근심사위원은 “아직도 일부 개원가에서는 급여비용 청구와 관련해 스탭에게 맡기거나 대행청구 등에 의존하고 있는 경우가 적지 않은데 원장이 직접 관리하지 않으면 향후 문제가 생겼을 경우 타당한 진료가 이뤄졌는지 검증하는 게 어려워질 수 있다”며 “원장부터 청구에 있어 소홀히 하지 말고 보다 신경써서 관리해야 한다”고 주의를 당부했다.